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_____人民法院：

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　　我单位与________因_____经济合同纠纷一案，你院正在审理。

　　根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，为保证判决的执行，特请你院采取_____保全措施。

　　担保事项：____________________________

　　申请人：__（盖章）

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　　法定代表人：_

　　__年__月__日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款，责令被申请人提供担保或法律允许的其它方法。