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_________：

　　兹有学生______，性别____，现居住在______市______镇______村，属城乡结合部。该学生家庭基本情况如下：

　　一、全家总人口____人，家庭年收入微薄，生活贫困简朴;

　　二、主要收入来源：以父母常年在家务农，除此以外，无其他收入来源。

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　　三、目前家庭主要困难：收入来源单一，劳动力较少，医疗支出较大。

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　　上述情况，确属事实，特此证明。

　　______大学

　　______年______月______日