申 请

　　某某单位（居委会）：

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　　申请人，某某，性别，年龄，家庭住址，家庭人口数量。

　　申请人家庭贫困原因（因何（xx证明书）、xxx或其它原因导致）。恳请某某单位（居委会）领导给予发放困难补助。

　　特此申请！

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　　申请人：姓名

　　年 月 日