我俩自愿结为夫妻，并符合《中华人民共和国婚姻法》关于结婚的规定，请准予登记，发给《结婚证》。

姓名：_________

性别：________

出生日期：____年____月____日

年龄：____

民族：____

籍贯：____

现在地址：________

工作单位：________

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职业：________

婚姻状况：________

居民身份证编号：________

再婚或复婚者离婚证件字号：____字第____号

有无未经治愈的麻风病或性病：____

双方有无直系血亲或三代以内旁系血亲关系：____

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备注：____

双方申请人（签字盖章或按相印）____

____年____月____日

双方半身免冠照片（加盖钢印）