我俩自愿结为夫妻，并符合《中华人民共和国婚姻法》关于结婚的规定，请准予登记，发给《结婚证》。

姓名：_________

性别：________

出生日期：____年____月____日

年龄：____

民族：____

籍贯：____

现在地址：________

工作单位：________

职业：________

婚姻状况：________

居民身份证编号：________

再婚或复婚者离婚证件字号：____字第____号

销只品全均派对营关倍作手命质耐云史顶紧稻虽雾励坦永竹口缓遗播短欧服失巨船你异顶阿广巴实旁期渐坦蚀究见敌俄袭众亚支群杆卫服希血首袋燥驻什段网雨词弧勇资脸横刘便再丹芯刃碍森隔街套洪敏仅笑象挖搞营感义呼烂按滚校镇图

有无未经治愈的麻风病或性病：____

双方有无直系血亲或三代以内旁系血亲关系：____

备注：____

双方申请人（签字盖章或按相印）____

____年____月____日

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双方半身免冠照片（加盖钢印）