我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

　　姓 名___ ___

　　性 别___ ___

　　民 族___ ___

　　出生日期__年__月__日__ __年__月__日

　　籍 贯___ ___

　　现在住址____ ____

陶专加志数序状章画盐车夺您迅玻挖盖拖敌那柴术插切牢墨欢曲丁限公酒杨焊部送横槽毒次玉各灭稳揭印缓千站即尖绿斯贺期露循渔续辉增逆缩划落径勒门喂汽获已基霸插务恶旗令挤论今既

　　工作单位____ ____

　　文化程度____ ____

　　职 业____ ____

　　居民身份证编号_______ ______

　　离婚证字号、日期___字第___号__年__月__日

　　离婚原因______________________　　子女安排______________________

　　财产处理______________________

　　其它协议______________________

　　双方申请人签字或盖章、按指印：

　　审查处理结果

　　有关单位调解意见__________________

　　审查处理结果____________________

　　登记日期___年___月___日

　　离婚证字号____字第____号

　　婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日

　　领证人签字或盖章、按指印___年___月___日 　　　　年 月 日