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　XXX派出所：

本人XXX，男，XX年XX月XX日生，XX文化。身份证号码：XXX，户籍所在地为XXX，农业(城镇)户口，户主为本人父亲XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX，另有家庭成员X名，分别是：本人母亲XXX，身份证号码：XXXXXXXX；本人奶奶XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX；本人妻子XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX；本人女儿(儿子)XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX。

鉴于本人现已结婚成家并已有小孩，经济已独立，加之四代同堂，不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟，不利于家庭和谐。经与全体家庭成员协商一致，同意本人（XXX）及本人妻子（XXX）和女儿（XXX）从原户中分出，另行立户，户主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在XXXXXXX。敬请批准予以分户为谢。

申请人及家庭成员（签字）：

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XXXX年XX月XX日