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请假条

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尊敬的______老师：

我是______班学生__________，因_________________(事情原由)，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

请假人：___________

_______年____月_____日