请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。

被保险人 绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室/ 医生宋良虎 保险险别 医疗责任保险

保单号码 ADD0370009006127 保险期限 自20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止

出险时间 20xx年xx月xx日10时 出险地点 四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室

患 者 姓名 胡秀英 身份证号 510702195002094148

性别 女 年龄 61岁 住 址 四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

出险原因、经过：

20xx年xx月xx日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。

20xx年xx月xx日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；xx月xx日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。

依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。

第三方索赔金额： 30000元

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损失估计 人身伤亡：30000元

财产损失：

估计损失金额总计：11000元

索赔方是否已提出诉讼：是 □ 诉讼时间： 年 月 日

否 □√ 是否有诉讼意向： 是 □ 否 □

报案人姓名：宋良虎

报案方式： 电话□ 传真□ 到保险公司□

报案时间： 20xx年x月xx日11时

联系电话： 0816-2742346

地 址： 四川省绵阳市游仙区魏城镇

（被保险人签章）：

填写本通知书时间： 20xx年xx月 日 保险公司意见：

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受理人： 受理时间：20xx 年xx月 日