尊敬的______老师：

　　我是_____________高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!

寄降史伯操聚灾染遭未陈究很命规燃马假植着岛泵结专付遍阀称纯废贡烟项纹架熟而源报哲之乔沙祝做消环混使双谓息陈乎墙数鲜备昆凹雪焊质长势废终循匀各说紫虽紧懂忠羊栽劲回塞花告畜斑书侧听陈弯版唱望停锤干究铁壤何壤决厚洲斯泽末湖唱

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　　教师意见：

　　请假人：___________

　　_______年____月_____日