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xxx居委会：

本人叫xxxxx(身份证xxxxxxxx) ，女，19xx年x月xx日生于广东 xx，户口在xxxxx，于20xx年x月x日与xxxx(xxxxxx)初婚，并于 20xx年x月x日在xx人民医院生一儿子，名为xxx。当时因身体原因， 没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿的落户手续， 请予以批准。

特此申请。

申请人：

20xx年xx月xx日