尊敬的某某X 学校领导:

　　我是牛栏前学校高中部某某某某届高三 班学

　　生 。鉴于在校高中学业已基本完成，本人要求并经家长同意提前离校参加社会实践，现特向学校提出申请。在离校期间，经常与学校保持联系，在学校需要本人返校时，及时返校。在此期间学校重点强调了我的安全与法律责任意识，如若发生的安全事故和法律责任，由我学生本人及家长负责，与学校无关。

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　　离校的日期从某某某某年月日起至高三毕业为止。 特此申请，请予批准!

　　申请人签名:

　　学生签名: 某某某某年 月 日

　　家长签名: 某某某某年 月 日 批准人:

　　班主任 签字:

　　学部领导签字:

　　某某某某年 月 日