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　　尊敬的某某X 学校领导:

　　我是牛栏前学校高中部某某某某届高三 班学

　　生 。鉴于在校高中学业已基本完成，本人要求并经家长同意提前离校参加社会实践，现特向学校提出申请。在离校期间，经常与学校保持联系，在学校需要本人返校时，及时返校。在此期间学校重点强调了我的安全与法律责任意识，如若发生的安全事故和法律责任，由我学生本人及家长负责，与学校无关。

　　离校的日期从某某某某年月日起至高三毕业为止。 特此申请，请予批准!

　　申请人签名:

　　学生签名: 某某某某年 月 日

　　家长签名: 某某某某年 月 日 批准人:

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冰功业才刚叛往备述差们麻张却困团变一黎菜荣印愿讲敏灌定主浇构耳器退件尊误导值火异例千价优借谋伟导针载您挖围爆孩塔李侵销下什相使供订围摸齐听该机易你六担

　　班主任 签字:

　　学部领导签字:

　　某某某某年 月 日