尊敬的学校领导：

本人是大一年级三班的学生。因个人原因，经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。在走读期间，遵守以下义务：

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1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校的`一切规章制度，不迟到，不早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。在自行上学、放学、返校、离校途中发生的一切事故，由本人全部负责。

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4、在自行滞留学校或擅自离校期间发生的一切事故，由本人全部负责。

5、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

申请人：

年 月 日