XX县XX镇XX村委：

　　我叫……，家中5口人。现住农村。房屋是1998年住房改革时购买的公有住房。住房面积为46。1平方米。我家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭状况是：我本人，1948年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于1998年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。妻子，王秀芝，1950年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，唐明军，1973年生，先天性呆傻，无工作无收入。

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　　我还有一女儿叫唐明凤，1977年生。现已出嫁。住河北小区X楼X门X室。在唐山第九瓷厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

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　　申请人：……

　　年月日