xx-xx(学校)：

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贵校学生xx-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约xxx元

二、主要收入来源：xx-xxx-xxx-xxx(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

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确属贫困家庭，

特此证明。

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村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章

20xx年xx月xx日