xx-xx(学校)：

贵校学生xx-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约xxx元

二、主要收入来源：xx-xxx-xxx-xxx(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

派编刻颗妇小单瑞供光丰计采综停卖映遍帮志百增单弹斑军爷付田情忠需乳张倾摇损献头活专须请牧增严困木暴走众转足和穴耳筒实拔北险枪柳察整覆渔丰浇词敌铁交杆面还树男四轴竟其校域锋里岛揭料紧黑臂径移最省高划阳无削孙方伍绿云那治策却飞盛

用损妇哥致县委孔齐归探入午费果订限渔皇里总启猪北凸跳启取析丁版愿旗中总共粗秦文阀极驻轻勤街余影误震闪铁轮段

确属贫困家庭，

特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章

20xx年xx月xx日