甲方：中学高中部高X(X)班

　　乙方：学生姓名：XXX

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　　双方同意以下协议条款：

　　一、乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。乙方走读原因：…… 乙方走读接送时间：……

　　二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

　　1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;

　　2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

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　　3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;

　　4. 人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。

　　5.其他在学校管理职责范围外发生的。

　　三、本申请书一式三份，学生家长一份、班主任一份、学校年级一份备案。

　　四、本申请从双方签字之日起生效。

　　学生签字：

　　家长签字：

　　班主任签字：

　　XXXX年XX月XX日