XX县XX镇XX村委：

我叫XXX，男/女，年月日出生，汉族，丈夫/妻子XXX，男/女，年月日出生，汉族，现均住XX县XX镇XX村X组。因我们夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，瘫痪在床，生活完全不能自理，致使家庭异常困难，年收入还不能维持基本生活，生活十分拮据。

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为此，为我们夫妻二人享受国家对我们老弱病残的照顾，

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此致

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敬礼!

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日