学校：

　　贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

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　　一、家庭人口___人，家庭年收入约____元;

　　二、主要收入来源：__________________

　　三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少写作模板

　　□医疗支出较大 □其它

　　确属贫困家庭，特此证明。

　　盖章单位联系电话：

　　盖章单位联系电话：

　　村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或或家庭联系人所在 街道民政部门单位盖章 盖章

　　年 月 日 年 月 日