_____老师：

我因___________________________________，不能坚持到学校学习，特请假_____天(_____月 _____日——_____月_____日)，请予批准。

此致 敬礼

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请假人：_____

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年 月 日

班主任意见： 班主任签名：

政教处意见： 政教处盖章：

校长室意见： 校长室盖章：