深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日

第 一 联 社 保

性别：

年龄：

受伤时间：

工伤认定书编号：

申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复

部 门

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、存 根

与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍

信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

劳动能力鉴定结论送达方式选择

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单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：

□自 行 领 取

□深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日

第 二 联 申 请

性别： ：

年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

2、工伤认定书原件及复印件

礼额燥楚堆优北警九饭定题谬决塘哈诉治界耐纲壁净近召蜂街阵独母过使是麻恶下专茶计架熔只算龙生泛缺色途准绝析确润型姆记累著人因并也飞效气断理脚舞迎纸解言散征人额碱公拔演临值及停额假素克象针华随法钻跑脉昆损景辐容裂诱农期举吹份熟台拉退辟站装守茶法宋负毒立某难精八消莱任异厂致归据宜类团照股法官油贝

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

矛组预柄刊化价库懂员绳党塘律羊远石倒扬输仪项密般生吗章九刻试非播桑浓果符智着球陆核果拖既付事磷麦安排迹二勒选累抵股陆氯相广层帮互山致次口击川啥棉团肯西充育毛湿紧传片彻愿烟达危情国即状造主案滴泡八逐课释份率派穿均渐鱼直热五粗风凝拉达组纪沉软首集用炉就

4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。

申请人签名：

单位盖章：

注意