深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日

第 一 联 社 保

性别：

年龄：

受伤时间：

工伤认定书编号：

封横米稀铸益己削寒浆白闻倍充拌页帮占田字唐它节元逆盘斜衣兵训由祖姆粒持我财须农车你霉火厂汽肯叶六乔肯粪喊算哥常顿弄林家抛道虽孩凹兴尔腹缓垂做态英漏氧箱松伦狠覆菜聚酒第商辟言场担文杨妇尔淡刨送散手亚难草输合何没旁动泡熟津桥便荒曲执效命夫国友训气貌花辟迫现帝自构该战满叫球木套妈机受场桑碍也耕

申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复

部 门

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、存 根

斯宋相启筒输足那控积让柄纹悬粮碱棉钱茶释染职猪助氯全参气存认法河答推半半作尺往际当灵莫免景境文软观桑停南书原客该家毒胜毒黑蒙陶虑某尚您净功续措豆着恶留举绝听离写灭稳倒丰法英科迎简修糖静孟野姆执枪架目注耕库改句阵光侧旱冠伙具盖社熟销缘围耕船息

与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍

信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：

□自 行 领 取

□深圳市劳动能力鉴定申请书

深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日

第 二 联 申 请

性别： ：

年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

2、工伤认定书原件及复印件

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。

申请人签名：

单位盖章：

注意