《工伤认定申请表》填写范例

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　　编号：

　　工 伤 认 定 申 请 表

　　(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄××

　　申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请�说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁� 邮政编码：5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：2005年×月×日

　　劳动和社会保障部 制

　　工伤认定文书送达地址及代收人确认书

　　为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

　　因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

　　送达地址：湖南省常德市××村××组××号 邮政编码：×××××× 联系电话：88×××××

　　代收人姓名：张××

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　　代收人身份证号码：×××××××××××××××××× 联系电话： 13×××××××××

　　送达地址：广东省中山市××镇××村××号

　　伤者或直系亲属签名：×××

　　××××年 ×× 月 ×× 日