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工伤申请书范文

时间: 2020-10-16 | 投稿

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  《工伤认定申请表》填写范例

  编号:

  工 伤 认 定 申 请 表

  (单位申请时)/(个人申请时) 申请人:中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工:黄××

  申请人与受伤害职工关系:劳动关系/本人 申请�说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁� 邮政编码:5284×× 联系电话:88××××× 填表日期:2005年×月×日

  劳动和社会保障部 制

  工伤认定文书送达地址及代收人确认书

  为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的,应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

  因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。

  送达地址:湖南省常德市××村××组××号 邮政编码:×××××× 联系电话:88×××××

  代收人姓名:张××

  代收人身份证号码:×××××××××××××××××× 联系电话: 13×××××××××

  送达地址:广东省中山市××镇××村××号

  伤者或直系亲属签名:×××

  ××××年 ×× 月 ×× 日

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