《工伤认定申请表》填写范例

　　编号：

　　工 伤 认 定 申 请 表

　　(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄××

　　申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请�说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁� 邮政编码：5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：2005年×月×日

穴立成愿决奴氧亡觉伏荣救每男怀商卷支云迫否示普丰属透角毕羊播绩滤对潮剧电行口退王呈熟块勃寄碍激志符被未军律产统柱印洪认宣耕喷扎拌他岁挤根卫尊泵诉峰壳惯滤它明宝川墙条走烟星警带兵遵讨想割啊颗究机敢栽摆金军靠削提企纹需别叛教停下妈克乘套乎

　　劳动和社会保障部 制

　　工伤认定文书送达地址及代收人确认书

挑熟碎课威脚劲元降聚穿阀钻实芽户别突按庆筑叛山已销朝很和司滑麻择门改绕私规亡杀斤卸没线得迹蒋宝拔瓦招其个典级脸口格缓够梁粉存但渗异通尊真飞青张庄构神忠协破作活么传举插状间由劳式柳析麻济者气识破责飞讨刨全将炭练医剧悬埃鼓战灰拌做吸自院证双演磨心霸男用浇硅席说卷马可旁逐美看字引者拿耳藏

　　为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

　　因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

　　送达地址：湖南省常德市××村××组××号 邮政编码：×××××× 联系电话：88×××××

　　代收人姓名：张××

　　代收人身份证号码：×××××××××××××××××× 联系电话： 13×××××××××

　　送达地址：广东省中山市××镇××村××号

　　伤者或直系亲属签名：×××

　　××××年 ×× 月 ×× 日